gli ENTEROTIPI (parte II): dalla salute del MICROBIOTA intestinale a quella vaginale, VESTIBULITE

Abbiamo visto nel post precedente l'importanza dell'unità funzionale <microbiota intestinale-integrità di mucosa>, nel favorire o meno il nostro metabolismo basale. 

                

In sostanza, più ci si sente gonfi, o affetti da irregolarità intestinale, più si potrà avere la tendenza ad ingrassare (a prescindere dalle calorie del cibo introdotto quotidianamente), o  a mal assimilare l'apporto nutritivo.  

Un "laboratorio" digestivo che funziona bene dà segno di sè, anche dopo un pasto, con :

-il mantenimento della lucidità e freschezza mentale 
-la pancia non gonfia, non appesantita, e senza senso di acidità di stomaco o reflusso
Sarà fisiologico invece sentirsi pieni o satolli, dopo un pasto occasionale più ricco (un pranzo della domenica o un pasto delle feste).


Oltre ad essere un laboratorio metabolico, quello intestinale è un vera e propria estensione del sistema immunitario, perchè capace di:
-discriminare ciò che gli arriva dall'esterno che è tossico, batterico, virulento, o in generale "sbagliato" per noi
-tollerare (non innescando una risposta infiammatoria a scopo eliminatorio o dannosa) le molteplici linee batteriche presenti sulla mucosa del nostro tratto digestivo (dalla bocca all'ano).

Quando però viene perso l'equilibrio locale, questi perfetti meccanismi di rispetto tra ambiente e organismo, vengono a mancare. Questo accade:

- in occasione di un sovraccarico tossinico o microbico (dall'esterno, o dall'intestino stesso per DISBIOSI e conseguente perdita dei rapporti tra linee batteriche simbiontiche e patobiontiche): effetto "stranger"

-in occasione di uno stimolo primariamente infiammatorio della mucosa intestinale (che si verifica nella sindrome del colon irritabile, nella sindrome dell'intestino permeabile, e nelle malattie croniche infiammatorie come il Morbo di Crohn): effetto "danger", ovvero l'iniziale stimolo infiammatorio diventa reclutamento immunitario, precocemente diretto verso la mucosa dell'organismo stesso.

Studi recenti e ancora in essere, hanno individualizzato tipologie diverse del microbiota intestinale, cui corrisponde una diversa predisposizione ad ammalare di specifiche patologie locali (le stesse malattie croniche infiammatorie come il M. di Crohn, sindromi diarroiche e dispeptiche, gastrite atrofica Helicobacter Pylori associata etc) e sistemiche: allergie, psoriasi, patologie reumatologiche, del sistema cognitivo  (compreso l'autismo), ed emotivo (comprese le sindromi depressive e gli attacchi di panico), dell'apparato urinario e genitale (cistiti intercorrenti e poco responsive alle terapie antibiotiche, vaginiti da Candida ricorrenti, vestibolite). Ad oggi si distinguono 4 tipologie di ENTEROTIPI a seconda della prevalenza della linea batterica:

ENTEROTIPO 1.    prevalenza ceppo bacteroides (60-70%), è il più resiliente, ma anche il più fragile se si assumono terapie antibiotiche. 

ENTEROTIPO 2.   tipico dei vegetariani /vegani per attuazione di una alimentazione povera (povera in alimenti a valore nutrizionale alto come le proteine animali): prevale il ceppo Pravotella, mostra una resilienza intermedia, forse si associa ad  ipertensione arteriosa ma sembra essere di protezione verso la sclerosi multipla

ENTEROTIPO 3.   prevalenza del ceppo ruminococco: più resiliente del tipo 2, associato a minor motilità intestinale

ENTEROTIPO 4.   ancora in definizione

La medicina del (imminente) futuro, ossia la medicina integrata e funzionale, non può prescindere dalla valutazione e interpretazione dal grado di equilibrio (o meno) del microbiota intestinale, come primo movente di una delle patologie sopra accennate.

Ricordo in questa occasione la vestibolite: infiammazione dei tessuti che circondano il vestibolo vaginale, è una patologia molto più frequente di quanto sembra, perchè spesso non diagnosticata. I disturbi sono parte delle cause della patologia, e parte delle conseguenze della stessa, in un meccanismo complesso che se non affrontato in senso antinfiammatorio, sia in senso lato che del microbiota intestinale, diventa cronico o comunque condizionante la vita della donna, con:
-dolori ai rapporti sessuali ( dispareunia)
-bruciore (e rossore) locale
-vaginiti (batteriche, micotiche)
-consensuali infezioni urinarie  ricorrenti (cistiti)

La difficoltà di interpretazione e cura di questo disturbo, è legata alla stessa complessità dei fattori causali e di quelli che si sovrappongono, in un circolo vizioso:
-attivazione di una via specifica del sistema immunitario (quello dei mastociti, cellule liberatrici di istamina)
-iperattività dei muscoli del pavimento pelvico
-iperattività del sistema de dolore periferico (alle terminazioni nervose locali) e centrale (per abbassamento della soglia del dolore)
...e consensuali:
-vaginiti batteriche o micotiche (Linea Candida) ricorrenti
-cistiti ricorrenti
-sindrome depressiva (potenzialmente esacerbata dallo stato di disbiosi intestinale)


L'approccio terapeutico integrato troverà l'aiuto dello specialista ginecologo e di quello di medicina integrata o funzionale, che userà strumenti farmacologici di sintesi o naturali (fitoterapia e nutraceutici), e la nutrizione di riequilibrio (antiinfiammatoria e anti disbiotica).

la visita medica in Medicina Integrata

Le basi della Medicina Integrata e della Medicina Preventiva  (o anti Aging) sono:

• Personalizzazione del trattamento
• Approccio olistico alla persona (ovvero d'insieme)
• terapia integrata (il giusto connubuio tra la medicina d'intervento, le medicine naturali, la nutrizione terapeutica)

La visita in Medicina Integrata specialistica comprende:

• Visita Medica Specialistica Internistica
• Analisi Biotipologica (analisi costituzionale, predisposizione individuale di malattia)
• Valutazione dello stile di vita con attenzione alla gestione dello Stress, dell'attività fisica, dello stato emotivo, dell'alimentazione
• valutazione, se necessario, dei parametri antropomorfici e di distribuzione di massa grassa e massa magra
• Terapia integrata personalizzata e olistica che comprende:

1. scelta di adeguata terapia farmacologica (ove necessaria) o naturale (fito o gemmoterapia personalizzata su base galenica o di formulazioni già pronte, omeopatia e medicina antroposofica, medicina ayurvedica, oligoterapia)
2. educazione alimentare: attraverso la valutazione di un diario alimentare, viene eseguito un approccio personalizzato sulla correzione di eventuali errori alimentari quotidiani , e sulla risoluzione del problema, tramite la formulazione di un piano di alimentazione nutraceutica integrata personalizzata
3. educazione allo stile di vita motorio, finalizzata al riequilibrio dell'assetto ormonale a scopo antiinfiammatorio e immuno modulante (in patologie come l'obesità e i dismetabolismi quali ipercolesterolemia e diabete mellito, la sclerosi multipla, le patologie reumatologiche, osteopenia e osteoporosi, distiroidismi), o di attivazione metabolica ( in patologie come l'obesità e i dismetabolismi, il semplice sovrappeso localizzato).

Le problematiche affrontate:

• Qualsiasi disturbo funzionale o organico dell'età infantile, evolutiva o adulta-anziana, della sfera psicologica (disturbi d'ansia lievi, attacchi di panico, lieve depressione, disturbi della concentrazione e della attenzione, insonnia, lievi disturbi del comportamento alimentare), digestiva (sindrome da reflusso gastro esofageo, gastriti, sindromi colitiche e dell'intestino permeabile, malattie croniche infiammatorie intestinali, disbiosi intestinale, GLuten Sensitivity Sindrome), cardiovascolare, ormonale (patologie della tiroide, della ghiandola ipofisaria a carattere funzionale, delle ghiandole sessuali e del sistema della fertilità), reumatologica (sindromi algiche e infiammatorie croniche, fibromialgia), dermatologica (sindromi eczematose e psoriasiche, dermatite seborroiche, acne rosacea), del sistema immunitario (diatesi allergica, infiammatoria o infettiva). 
• patologie della sfera metabolica e del peso corporeo: sovrappeso o obesità, sindrome metabolica, malnutrizione; problematiche mediche che richiedono una terapia nutrizionale: alterate tolleranze orali (o "intolleranze alimentari"), celiachia, diabete mellito, dislipidemia, calcolosi renali e biliari, osteoporosi, problematiche ormonali tiroidee o sessuali, dismenorrea
• miglioramento della performance e del recupero ormonale e nutrizionale negli sportivi agonisti o non
• valutazione e correzione delle capacità di gestione dello stress

La Dssa Monica Bossi Medico Chirurgo, specialista in Medicina Interna, Med. Olistica e omeopatia a livello universitario, nutrizione e nutraceutica, esperta in Psico NeuroEndocrino Immunologia, si occupa della persona nel suo insieme, favorendo la preservazione dello stato di salute nella prevenzione, e correggendo la perdita dell'equilibrio nella patologia.

La sua formazione nei continui aggiornamenti della moderna medicina, tenendo conto dei sottili equilibri esistenti tra il sistema psicologico, quello neurologico, quello immunitario e quello ormonale, permette infatti di affrontare sia il momento "funzionale" di un disturbo (il solo sintomo, allarme di uno stato di pre-malattie), sia il momento "organico" dello stesso (già malattia). Dove non arriva un farmaco (per una azione esclusivamente sostitutiva o di terapia, a volte imprescindibile, di un problema acuto), arriva il "farmaco" naturale: sia questo di origine fito o gemmoterapica, o omeopatica, o alimentare (il nutraceutico rappresenta infatti l'alimento o il suo derivato, capace di indurre effetti sulla salute). La valutazione inoltre dello stile di vita nella sfera sociale, affettiva, lavorativa, permette l'individuazione del "momento di salute o pre-malattia" vissuto dal soggetto: condizionato da un sistema dello stress già ativato ( e prodoromico di una patologia specifica per cui ognuno di noi è, costituzionalmente, predisposto) o ancora in equilibrio.

La visita e il trattamento in Medicina Integrata Specialistica della Dssa Monica Bossi è coperta da marchio registrato: Qualis Vitae, la salute passa per l'equilibrio.

Comprende:

visita medica specialistica, terapia individualizzata, programma di educazione alimentare individualizzato (ove necessario), insegnamento alla gestione dello stress (life coaching), insegnamento alla attività fisica mirata per patologia.

Si arricchisce del supporto di una rete di collaboratori specialistici di alta professionalità, per alcune patologie specifiche.

Riceve a Trieste, Udine, Milano su appuntamento (tel 3487943523; info@drmonicabossi.net). 

Per visite specialistiche a pazienti fuori dall'Italia su alcune problematiche, è possibile la visita su skype: info@drmonicabossi.net 

l'equilibrio ormonale: da quando è importante occuparsene

Per endocrinosenescenza si intende la fisiologica tendenza, da parte delle ghiandole del nostro corpo, a invecchiare.

Questo si associa all'inevitabile calo progressivo di alcuni ormoni (quelli della giovinezza: DHEA, GH, MELATONINA) che trovano il loro picco maggiore nei primi anni di vita (o già nel feto), per poi progressivamente decrescere, per essere sostituiti da quelli dell'invecchiamento (INSULINA, rapporto DHEA/CORTISOLO, prolattina etc)

La moderna medicina Antiaging ci permette però di inquadrare la salute secondo due tappe diverse:

-il momento in cui c'è un fisiologico decrescere delle capacità in generale, comprese quelle ormonali: come qualsiasi cellula e organismo, c'è un tempo previsto di crescita, maturazione e uno di involuzione

-il momento in cui il naturale processo fisiologico di invecchiamento è sostituito da uno di estrema accelerazione o comunque di condizionamento in senso negativo. Con il risultato di una precoce perdita delle abilità della vita in generale: fisiche, mentali, sessuali.

Esiste nel nostro organismo, un orologio biologico dell'invecchiamento (la nostra epifisi o ghiandole pineale, produttrice della Melatonina per conversione, nel passaggio da luce a buio, della serotonina), deputato alla sincronizzazione di tutti i nostri sistemi ormonali, in funzione di cicli della vita come quelli stagionali, quelli delle maree, di altre energie cosmiche. Tale orologio gestisce la ciclicità ormonale (per pulsazione, picco e calo) non solo nelle diverse età della vita, ma anche nella quotidianità: accade così cioè che, fisiologicamente al mattino abbiamo una produzione ormonale prevalente (Cortisolo, tiroide, ormoni sessuali), che al pomeriggio e alla sera cambia (Gh o ormone della crescita, melatonina).

Quello che è noto negli ultimi anni, materia affrontata dalla Medicina Antiaging e Funzionale (di fatto, preventiva), è che questi andamenti da fisiologici possono diventare semplicemente alterati (disfunzionali) o fino a patologici.

Quali sono i fattori che alla fine ci fanno invecchiare bene o male? 

quelli che caratterizzano il nostro stile di vita:

• qualità e durata del sonno notturno
• alimentazione quotidiana
• quotidiana risposta alla nostra alimentazione (sia ormonale, che mentale che fisica, che di organi importanti come il sistema digestivo/microbiota intestinale)
• modalità di sovraccarico (fisico e mentale) e di defaticamento (ossia: gestione dello stress)
• attività fisica (giusta o sbagliata)

L'entità del contributo di ciascuno dei fattori su citati, da solo, o tanto più in sinergia, è incredibile, non per una questione meramente estetica (sovrappeso/pancetta; rughe o calo dei tessuti, ipotonia muscolare), ma soprattutto del nostro sistema salute. Accade cioè che a seconda di come viviamo incorreremo più precocemente in disfunzioni ormonali più o meno gravi, di deterioramento cognitivo, motorio, funzionale, di relazioni sociali.

Qualche esempio?

Giuliana 28 anni,

tendenza costituzionale a una personalità sensibile, empatica verso gli altri, e di impegno nel sociale e nei progetti personali.  Di tendenza passata (diatesi) a oscillazioni del peso legati a momenti di stress con tendenza ad accumulare liquidi e, da un certo punto in poi, ad accumulare grasso e sviluppare problemi di pelle (dermatiti seborroiche, acne), e insonnia notturna.
La vedo per un problema di alterazione del ciclo mestruale persistente (periodi di amenorrea molto lunghi), sovrappeso di aspetto a mela (prevalentemente addominale), severo stato infiammatorio della pelle (acne del volto e del dorso) e difficoltà digestive di tipo alvo alterno. Emerge una diagnosi (fino a quel momento sconosciuta) di micropolicistosi ovarica, severa DISBIOSI intestinale, sindrome metabolica con iperglicemia pre-diabete, ipercolesterolemia, iperinsulinemia (sottolineo l'età della ragazza!!! e la presenza di solo minimo sovrappeso, prevalentemente addominale!!). L'impostazione nutrizionale adeguata (di controllo degli zuccheri e dei grassi sbagliati, saturi e trans), l'integrazione di fito e gemmoterapici di ri equilibrio ormonale (dello stato infiammatorio), di nutraceutici e vitaminici ad impatto anti infiammatorio sulle ovaie, e l'educazione ad un allenamento sportivo adeguato (per effetto ormonale anti infiammatorio e di giusto equilibrio della massa muscolare), riportava la signora a uno stato di equilibrio sia metabolico, che nutrizionale che ormonale.

Lucia 7 anni,
diatesi passata di otiti e faringiti batteriche da subito dopo l'allattamento, trattata con terapia antibiotica quasi bimensile per almeno 4 anni. Tendenza costituzionale alla magrezza e alla demineralizzazione, e mentale alla vivacità, alla creatività e al dinamismo (fisico e mentale).
La vedo per uno stato di  magrezza con associata disbiosi intestinale severa, frequenza di candidosi cutanee e orali, con associata diagnosi di sindrome da disturbo da deficit di attenzione e ipertattività (ADHD), enuresi notturna. In prima visita la piccola paziente è totalmente ingestibile e molto aggressiva verbalmente e fisicamente con la mamma, totalmente incapace di mantenere l'attenzione per più di qualche secondo. La sua storia recente dà riscontro di una dieta quotidiana troppo sbilanciata: prevalentemente proteica di origine animale e zuccheri semplici  (bevande zuccherate, merendine, caramelle), e molto carente in carboidrati complessi non raffinati e non industriali e verdure: un tipo di alimentazione nota, per essere foriera di rialzo di ormoni eccitanti (catecolamine come adrenalina e noradrenalina, insulina) e calo di ormoni della serenità e (in questo caso) dell'equilibrio (serotonina, endorfine, ossitocina), e vitamine fondamentali (come alcune vit del gruppo B) fondamentali per il trofismo cerebrale e neuronale.
Rivista dopo un impostazione alimentare (nutraceutica) di integrazione fito e gemmoterapica di riequilibrio ormonale, immunitario e della flora intestinale, dopo due mesi, era un altra bambina. Con un proseguio di re-inserimento nel contesto sociale, scolastico efficace e famigliare. 

Gli esempi sopra riportati sottolineano come, su una base genetica, ciascuno e indipendentemente dall'età può anticipare il suo invecchiamento primariamente ormonale (per sbilanciamento di un tipo di ormoni "sbagliati" rispetto altri "giusti"), e conseguentemente cellulare neuronale (nel caso della bambina) o metabolico, o intervenire correttamente e sopratutto tempestivamente per riportare l'equilibrio e scongiurare l'ineluttabile malattia.

Allo stesso modo uno stile di vita "sbagliato" ossia, capace di attivare in quel soggetto geni dormienti di innesco di patologia tumorale o altra, potrà, se individuato precocemente, essere corretto o meno (EPIGENETICA).

Di seguito riporto esempi di organi potenzialmente coinvolti in questo meraviglioso potere di potenziale mentenimento della salute o malattia e la possibilità di interventi di tipo correttivo.

• alterazione  del MICROBIOTA INTESTINALE 
• tessuto adiposo 

MICROBIOTA E ORMONILa ricerca scientifica anche recentissima ha dimostrato che il MICROBIOTA intestinale (l'insieme dei batteri che popolano il nostro tratto digerente, e in particolare l'intestino) rappresenta una fucina di equilibrio, o squilibrio di molecole dell'infiammazione, del sistema immunitario nella capacità di riconoscimento di antigeni self e non self (da attaccare come estranee le prime e da tollerare le seconde), di ormoni (o enteropetptidi) specifici (anche di azione sulla funzionalità cognitiva come i GABA, l'acetilcolilna, e su quella dell'umore, come DOPAMINA, SEROTONINA, GRELINA), e di altre sostanze interagenti continuamente con il nostro sistema nervoso in senso lato (centrale e neurovegetativo). In particolare poi, si riconosce la presenza di una quota di batteri, definiti  estroboloma   deputati al metabolismo degli estrogeni, sia attraverso la modulazione della loro ricaptazione dal circolo enteroepatico, sia attraverso la loro metabolizzazione nella forma attiva per opera dell'enziama beta-glucuronidasi.

Ciò significa che situazioni di alterazione della flora intestinale (DISBIOSI), secondarie a terapia farmacologiche prolungate o ripetute (antibiotiche, pillola contraccettiva, cortisoniche, antiacide, etc), o alimentazione sbagliata, porteranno a una alterata disponibilità di questi ormoni in senso di incremento (con patologie legate alla sfera neoplastica della mammella, all'utero e alle ovaie, osteoporotica anche per squilibrio progestinico consensuale, di cancro della prostata nell'uomo, del metabolismo con obesità e dislipidemie e eventi cardiovascolari),  o decremento e, in epoca fertile ad alterazioni della fertilità (in soggetti con tendenza a sindrome dell'ovaio micropolicistico)  o della ciclicità mestruale.
Nell'uomo un aspetto fisico di ginecomastia (seno pronunciato) con aumento del grasso viscerale, uno stato di disbiosi può essere associato fortemente a un quadro di "femminilizzazione ormonale" con calo della libido o impotenza sessuale, tendenza a ingrassare ulteriore (per rallentamento metabolico), osteoporosi, incremento delle molecole e degli ormoni infiammatori (INSULINA).

L'utilizzo oculato di probiotici con lo scopo di ripristinare la eubiosi intestinali, favorirà la normale metabolizzazione degli estrogeni (in particolare della specie  Lactobacillus gasseri  Lactobacillus reuteri).
Inoltre l'associazione di uno stato di disbiosi a un accumulo di grasso viscerale, sia nell'uomo che nella donna, si associa a un maggior possibilità di conversione degli ormoni sessuali, nelle loro forme cancerogene (Estrone): tale processo viene favorito da un enzima specifico presente nel tessuto grasso, la aromatasi e che può essere contrastato con una adeguata alimentazione (sia di equilibrio intestinale che di efficace dimagrimento), che con una integrazione di nutraceutici in grado di contrastarne l'effetto (curcuma, quercitina, naringina). La riduzione del grasso corporeo a favore della massa muscolare, per lo stesso motivo, favorisce inoltre sia una buona risposta alle terapie chemioterapiche, sia una evitamento di recidive nel post terapia in donne trattate per tumore al seno; nell'uomo trattato per un tumore della prostata, una buona risposta in questo senso si è visto con l'utilizzo di alcalinizzanti a somministrazione serale a lungo termine.


MICROBIOTA E INFIAMMAZIONE
A seconda della salute flora batterica intestinale, e della sottostante mucosa, vengono prodotte le molecole dell'infiammazione per eccellenza (IL6, IL 1 e TNF alfa) responsabili di inneschi più vari di situazioni patologiche d'organo (articolare, ovaie, cervello, cuore e vasi etc) o sistemiche (patologie del sistema immunitario per esempio). Secondo alcuni studi inoltre, (Bmj 2009), le citochine potrebbero essere responsabili della carenza estrogenica attivando il rimodellamento osseo a vantaggio della fase clastica (Pacifici et al. 2010)  favorendone la distruzione. 

MICROBIOTA E SISTEMA IMMUNITARIO
IL microbiota (in EUBIOSI) risulta essere un grande regolatore del sistema immunitario nella produzione giusta e non in eccesso di anticorpi (o per contro autoanticorpi) (Sistema TH1) e di molecole di difesa per i batteri e per le malattie degenerative (sistema TH2)

MICROBIOTA E METABOLISMO
considerato un vero e proprio laboratorio termogenico, dal macrobiota e in particolare da alcuni ceppi batterici e dai loro metaboliti (H2S, metaboliti vitaminici e minerali , ormoni etc) dipende sia il nostro metabolismo base (quanto consumiamo di base), sia la capacità di consumare mangiando (utilizzando le nostre riserve energetiche per il fisiologico processo digestivo).

MICROBIOTA E OSTEOPOROSI
studi recenti dimostrano come la serotonina, ormone condizionante l'umore per eccellenza, prodotto dalle cellule enterocromaffini intestinali a partire dal 5H triptofano, appare coinvolta direttamente nella funzione metabolica ossea. Quando presente in eccesso e libera (non veicolata dalla sua proteina che la fa interagire direttamente con i recettori della barriera ematoencefalica dove essa, nella giusta misura svolge il ruolo di Neurotrasmettitore del buon umore), favorisce il rimaneggiamento osseo (per attivazione degli osteoclasti) favorendo l'osteoporosi. Minerali e nutraceutici come: curcuma, L-Theanina, VIt C, VIt E, VIt B6, ne aiutano la azione specifica cerebrale e non ossea. 
Inoltre anche la presenza di una intolleranza al lattosio, per lo più non conosciuta dal soggetto, favorisce l'insorgenza di osteoporosi precoce, ossia ben prima del periodo della menopausa (nelle donne).

Questi i fermenti lattici principalmente coinvolti:

• L. rhamnosus LR 
• B. longum BL  
• B. lactis BL 

L'interpretazione individualizzata del soggetto, del suo stato di salute generale e ormonale, dello stato ossidativo, nutrizionale, e quello di composizione corporea sono parametri fondamentali in Medicina Integrata o Funzionale per apporre i corretti aggiustamenti, nel decorso della vita e indipendentemente dall'età, per evitarne l'evoluzione da una semplice "diatesi" o predisposizione, a una conclamata malattia.
Alcuni strumenti:

-dosaggio ormonale individualizzato (sierico, salivare o urinario);
-valutazione dello stato nutrizionale e metabolico specifico
-valutazione dello stato di infiammazione (fisica e psichica)
-valutazione dello stato di stress (esami sierologici, test specifici).

Infine lo studio e la conoscenza della biotipologia (l'individualità costituzionale) intervenendo su fattori come il tipo di attività fisica, il tipo di alimentazione, le discipline di defaticamento e recupero nella gestione dello stress, la correzione di squilibri iniziali di salute (già ormonali o metabolici o infiammatori, o carenziali),  ci permette di intervenire sui seguenti fattori condizionanti lo stato di salute:

• evoluzione in malattia (di qualsiasi tipo )
• resistenza allo stress
• dimagrimento/ingrassamento

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                              il meccanismo di sopravvivenza contorto  http://drmonicabossi.blogspot.com/2018/05/il-meccanismo-di-sopravvivenza-contorto.html?